南京师范大学2012年自主选拔录取申请表（校长实名推荐考生使用）
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姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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考生近期免冠照
(一寸彩色) |
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民族 |
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籍贯 |
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政治面貌 |
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身份
证号 |
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考籍号（12位） |
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科类（文科/理科） |
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考生所属高中 |
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收件人 |
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通讯
地址 |
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邮编 |
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报名
方式 |
中学校长实名推荐 |
联系电话 |
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手机 |
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考生推荐类型 |
奥赛获奖类 |
创新才能类 |
文学、语言特长类 |
素质优秀类 |
勾选说明 |
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打“√”标记，校长实名推荐考生可选择一个或一个以上的类型，亦可不填写此项 |
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考生推荐类型中所对应的获奖情况（含获奖名称、等级、时间、地点等） |
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志愿服务及社会实践经历 |
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学业水平必修科目测试等级 |
物理 |
化学 |
生物 |
历史 |
政治 |
地理 |
技术 |
综合素质评价等级 |
学习能力 |
运动与
健康 |
审美与
表现 |
备注 |
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由考生所属高中评定 |
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考生平时成绩
（按文、理科分类） |
学习年限 |
高一上学期 |
高一下学期 |
高二上学期 |
高二下学期 |
高三上学期 |
综合素质评价（合格/不合格） |
道德品质 |
公民素养 |
交流与
合作 |
备注 |
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总分 |
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由考生所属高中评定 |
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年级名次/年级总人数 |
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中学校长实名推荐意见 |
中学校长姓名： 职称： 所属中学： 学科:
推荐意见：
校长亲笔签名：
年 月 日
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考生所属中学证明意见 |
考生系我校校长实名推荐，考生所填内容真实有效，综合素质评价系我校按照江苏省高考方案要求进行评定，我校同意其报考南京师范大学2012年自主选拔考试。
（加盖中学公章）
年 月 日
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填写说明：1．本表 “学业水平必修科目测试等级”、“综合素质评价等级”、“考生平时成绩”、“中学校长实名推荐意见”、“考生所属中学证明意见”由中学填写，其余各栏由考生本人填写。所填内容要求真实，不得弄虚作假，且字迹工整、清楚。2．本表连同其他材料应在规定期限内寄送到南京师范大学学工处招生办公室（邮寄地址：南京市宁海路122号，收件人：南京师范大学学工处招生办公室，邮编：210097，联系电话：025-83598534）。
